| Indonesia Karate-Do Jawa Tengah menyatakan ijasah ini sah. | |||
 | No Ijasah | : | 11692 |
| Nomor Registrasi | : | 143/UKT/IJT.Bla/2021 | |
| Tgl | : | 17 Januari 2021 | |
| Nama | : | ADISTY SALSABILLA QURROTA AYUN | |
| Tempat, Tgl Lahir | : | Blora, 04 Desember 2008 | |
| INKADO | : | BLORA | |
| Dojo | : | IWA | |
| Kyu | : | 4 | |
| Sabuk | : | Biru | |
