| Indonesia Karate-Do Jawa Tengah menyatakan ijasah ini sah. | |||
 | No Ijasah | : | 10812 |
| Nomor Registrasi | : | 371/UKT.IJT.Clp/III/2021 | |
| Tgl | : | 14 Maret 2021 | |
| Nama | : | LUSIANA CAHYANI | |
| Tempat, Tgl Lahir | : | Purbalingga, 18 Juni 2003 | |
| INKADO | : | Cilacap | |
| Dojo | : | Al Fatah Maos | |
| Kyu | : | 5 | |
| sabuk | : | Biru | |
